使用胺碘酮,16个致命陷阱要当心

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使用胺碘酮,16个致命陷阱要当心!

胺碘酮绝对是个“万人迷”,好药、安全,似乎既治不好病也治不死人。胺碘酮的用法也很简单:

先快:头10 分钟给药150 mg(15 mg/min);

后慢:随后6 小时给药360 mg(1 mg/min);

维持:剩余18 小时给药540 mg(0.5 mg/min)。

且一日口服加静脉总量不超过1200 mg,大家用了都说好。

真的是这样吗?让我们先看一则胺碘酮的相关病例:

60岁,女性,既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤,予150 mg胺碘酮加入20 mL生理盐水缓慢静推,后300 mg加入生理盐水50 mL,微量泵5 mL/h泵入,维持6小时后改为2.5 mL/h。

陷阱1:

胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物。房颤超过48 h,可以直接复律吗?病人虽复律,但发生了脑栓塞。

  • 房颤是一种常见的心律紊乱,绝大多数发生于有心脏病史的患者,如风心病、冠心病和高血压等。慢性心房颤动时,房内常形成附壁血栓,血栓脱落可引起动脉栓塞。房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一,此种病例75%的患者并发脑血管意外。

陷阱2:

胺碘酮可以加在生理盐水里吗?不可以!

盐酸胺碘酮注射液要求用5%葡萄糖溶液配制(等渗),禁用生理盐水配制。

  • 首先,胺碘酮为苯环上二碘取代物,一般来说,碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质;偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解。
  • 其次,由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘,易产生沉淀。如果用生理盐水配制,可以看到沉淀物生成,静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时,应使用5%的葡萄糖配制。

陷阱3:

病人用药后,电解质检查结果:低钾血症,诱发室颤。

  • 使用胺碘酮必须预防低血钾的发生(并纠正低血钾):应当对QT间期进行监测,如果出现“尖端扭转型室性心动过速”,不得使用抗心律失常药物(应给予除颤,静脉给予镁剂)。

陷阱4:

原先心电图QTC明显延长,诱发室颤。

  • 胺碘酮有致心律失常的作用,有时可致命。致心律失常作用与药物无效可能表现为心脏病情的加重——二者间的区分很重要,但又非常困难。有条件时应监测胺碘酮血药浓度。胺碘酮有效血药浓度为1~2.5 μg/mL,中毒血药浓度1.8~3.7 μg/mL及以上。
  • 胺碘酮致心律失常作用的报道较其他抗心律失常药物更为罕见,且通常发生在药物相互作用和/或电解质紊乱的情况下。

陷阱5:

原心电图示预激综合征合并心房颤动。预激并房颤不宜使用胺碘酮;指南上推荐普鲁卡因胺。

  • 诊断快室率房颤并预激综合征确切,建议做射频消融手术,成功率在95%左右;药物效果不好,且存在较大风险。

陷阱6:

使用胺碘酮后患者心衰加重。

  • 静脉注射禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭(可能导致病情恶化)患者。

陷阱7:

本来血压低,用完休克了……

陷阱8:

建议患者做射频,可在用了胺碘酮、药物还没代谢完全时,不宜做射频。

除此之外,再补充几种潜在的纠纷风险:

陷阱9:

如果患者甲亢并发房颤,胺碘酮可能会引起甲亢危象。

  • 甲状腺机能亢进,可发生在停药后。除突眼征以外可出现的典型甲亢征象外,也可出现新发心律失常。发病率约2%,停药数周至数月后可完全消失,少数患者需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。

陷阱10:

肝功异常患者,发生肝衰竭。

  • 建议在治疗开始时密切监测肝功能(转氨酶),并在治疗期间定期监测。

开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内,可能出现急性肝损害(包括重度肝细胞损伤或肝衰竭,有时为致死性)及慢性肝损害。因此,当转氨酶升高超过正常值的3倍时,应减少胺碘酮的剂量或停止给药。

陷阱11:

正在口服地高辛,未减量,引起地高辛中毒。

  • 胺碘酮可增加血清地高辛浓度,也可能增高其它洋地黄制剂的浓度,达中毒水平。

当开始使用胺碘酮时,洋地黄类药应停药或减少剂量50%,如合用应仔细监测其血清药浓度。

陷阱12:

正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。

  • 通过CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀,阿伐他汀和洛伐他汀与胺碘酮联合用药时,肌肉毒性风险增加。

陷阱13:

正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。

  • 胺碘酮可使血液中抗凝药的浓度升高,引起抗凝作用和出血危险的增加。临床中应频繁控制凝血酶原水平并监测国际标准化比值(INR)。在胺碘酮治疗时和治疗结束后,要调整口服抗凝药的剂量。

陷阱14:

心动过缓,窦性停搏,心脏骤停。

  • 胺碘酮禁用于:窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病或高度房室传导障碍,未安置人工起搏器的患者。

陷阱15:

成人急性呼吸窘迫综合征。

  • 静脉给予胺碘酮时,有非常罕见的间质性肺炎病例的报道。临床表现有气短、干咳及胸痛等,限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高,严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。

陷阱16:

严重外周静脉炎。

  • 静脉用药时局部刺激产生静脉炎。胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。

所以,这世界上本就没有安全的药,只是我们知道的越多,犯错误的几率就越少。


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吴药师