出血性脑血管病及其用药

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1.1.2.1 脑出血的药物治疗

1.对症支持治疗

2.控制血压

脑出血(cerebral hemorrhage)患者血压的控制尚无统一标准,应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则:

(1)对脑出血患者不要急于降血压,因为其血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节;应先降颅内压后,再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

(2)血压≥200/110mmHg 时,在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;收缩压在170~200mmHg 或舒张压100~110mmHg,暂时尚可不必使用抗高血压药,先行脱水降颅压,并严密观察血压情况,必要时再用抗高血压药。血压降低幅度不宜过大,否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg 或舒张压<95mmHg,不需降血压治疗。

(3)血压过低者应升压治疗,以保持脑灌注压。

3.降低颅内压

颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。药物降颅压治疗首先以高渗脱水药为主,如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等,注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米、白蛋白。

4.止血药一般不用,若有凝血功能障碍,可应用,但时间不超过1 周。

5.手术治疗

手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命,其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。一般来说,出血量在20~80ml者可于超早期、早期或急性期行脑室内或血肿腔内穿刺,并以尿激酶(见1.1.1.2)灌注。

1.1.2.2 蛛网膜下腔出血的药物治疗

1.对症支持,保持生命体征稳定:烦躁者予镇静药,头痛予镇痛药,注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可短期应用抗癫痫药如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。

2.降低颅内压:同脑出血降颅压治疗。

3.防止再出血:

(1)绝对卧床4~6周,镇静、镇痛,避免用力和情绪刺激。

(2)调控血压:去除疼痛等诱因后,如果平均动脉压>125mmHg 或收缩压>180mmHg,可在血压监测下使用短效抗高血压药使血压下降,保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂或ACEI类等(见第4章-心血管系统疾病用药)。

4.抗纤维蛋白溶解药:可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,以抑制纤维蛋白溶解酶的形成。常用氨基己酸,初次剂量4~6g,溶于氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注(15~30分钟)后一般维持静脉滴注一小时1g或一天2~24g,使用2~3周或到手术前;也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率,但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率,建议与钙通道阻滞药同时使用。

5.防治脑动脉痉挛及脑缺血:

(1)维持正常血压和血容量:血压偏高时可给予降压治疗;在动脉瘤处理后,血压偏低者,首先应去除诱因,如减少或停用脱水药和抗高血压药;给予胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升压;必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。

(2)早期使用尼莫地平(见1.1.1):常用剂量一日10~20mg,静脉滴注每小时1mg,共10~14日,注意其低血压的不良反应。

6.防治脑积水:轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗,给予乙酰唑胺(见第13章-眼科疾病用药)等药物减少CSF分泌,酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(见第4章或8章泌尿系统疾病用药)等。必要时可考虑外科干预。呋塞米与其它药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。口服:起始一日1次,一次20~40mg,以后根据需要可增至一日60~120mg,分3~4次。最大剂量可达一日600mg。静脉注射:开始一次20~40mg,每小时或每2小时增加剂量。一日总剂量不超过1g。可将200~400mg加入0.9%氯化钠注射液100ml,每分钟不超过4mg。


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