出血性脑血管病及其用药

1.1.2.1 脑出血的药物治疗

1．对症支持治疗

2．控制血压

脑出血(cerebral hemorrhage)患者血压的控制尚无统一标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：

(1)对脑出血患者不要急于降血压，因为其血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节；应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

(2)血压≥200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg 或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用抗高血压药，先行脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用抗高血压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg 或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

(3)血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

3．降低颅内压

颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。药物降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米、白蛋白。

4．止血药一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，但时间不超过1 周。

5．手术治疗

手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。一般来说，出血量在20～80ml者可于超早期、早期或急性期行脑室内或血肿腔内穿刺，并以尿激酶(见1.1.1.2)灌注。

1.1.2.2 蛛网膜下腔出血的药物治疗

1．对症支持，保持生命体征稳定：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可短期应用抗癫痫药如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。

2．降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。

3．防止再出血：

(1)绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。

(2)调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg 或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效抗高血压药使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂或ACEI类等(见第4章-心血管系统疾病用药)。

4．抗纤维蛋白溶解药：可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，以抑制纤维蛋白溶解酶的形成。常用氨基己酸，初次剂量4～6g，溶于氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注(15～30分钟)后一般维持静脉滴注一小时1g或一天2～24g，使用2～3周或到手术前；也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙通道阻滞药同时使用。

5．防治脑动脉痉挛及脑缺血：

(1)维持正常血压和血容量：血压偏高时可给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药；给予胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升压；必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。

(2)早期使用尼莫地平(见1.1.1)：常用剂量一日10～20mg，静脉滴注每小时1mg，共10～14日，注意其低血压的不良反应。

6．防治脑积水：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予乙酰唑胺(见第13章-眼科疾病用药)等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(见第4章或8章泌尿系统疾病用药)等。必要时可考虑外科干预。呋塞米与其它药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。口服：起始一日1次，一次20～40mg，以后根据需要可增至一日60～120mg，分3～4次。最大剂量可达一日600mg。静脉注射：开始一次20～40mg，每小时或每2小时增加剂量。一日总剂量不超过1g。可将200～400mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，每分钟不超过4mg。