替格瑞洛片

【性状】

黄色薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色。

【适应症】

替格瑞洛与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS研究)的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。至少在ACS发病后最初12个月内，替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。

【用法用量】

口服。可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每次75～100mg，每日1次。急性冠脉综合征患者：替格瑞洛片起始剂量为单次负荷量180mg(90mgx2片)，然后维持给药，维持剂量为每次1片(90mg)，每日两次，推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止替格瑞洛片治疗(见【临床试验】)。有心肌梗死病史的患者：有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS研究)的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，在用替格瑞洛片90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予替格瑞洛片60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始替格瑞洛片治疗。服用替格瑞洛片超过三年的疗效和安全性数据尚有限。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片(患者的下一个剂量)。如果将其它抗血小板药物更换为替格瑞洛，应在其它抗血小板药物最后一次给药后24小时给予首剂替格瑞洛片。对于无法整片吞服的患者，可将替格瑞洛片碾碎成细粉末，并用半杯水与之混合，立即饮服。之后再用半杯水清洗杯子，饮服杯中所有内容物。此混合物还可以通过鼻胃管(CH8或更大型号)进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。特殊人群儿童患者：替格瑞洛在18岁以下儿童中的安全性和有效性尚未确定，没有研究数据。老年患者：无需调整剂量。肾功能损害：肾功能损害患者无需调整剂量(见【药代动力学】)。尚无替格瑞洛片用于肾透析患者的相关信息，这些患者不推荐应用替格瑞洛。肝功能损害：尚未在重度肝损害患者对替格瑞洛进行研究，因此，替格瑞洛片禁用于重度肝损害患者。在中度肝功能损害患者中的数据有限，不推荐进行剂量调整，但替格瑞洛用药应谨慎。轻度肝功能损害的患者无需调整剂量。

【不良反应】

两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格瑞洛治疗患者中的最常报告不良反应为出血和呼吸困难(见【注意事项】)。不良反应总结列表临床研究中及上市后经验报告了以下不良反应(表1)。不良反应按照药事管理用医学词典(MedDRA)系统器官分类(SOC)列出。在每个SOC中，药物不良反应按照发生频率排列，发生频率分组按照以下方式定义：十分常见(≥1/10)、常见(≥1/100，＜1/10)、偶见(≥1/1000，＜1/100)、罕见(≥1/10，000，1/1000)，十分罕见(＜1/10，000)，未知(无法从现有数据估计)。表1：按发生频率和系统器官分类(SOC)归类的不良反应系统器官分类十分常见常见不常见良性、恶性及性质不明的肿瘤(包括囊肿和息肉)肿瘤出血a血液及淋巴系统疾病血液疾病出血b免疫系统疾病过敏，包括血管性水肿c代谢及营养类疾病高尿酸血症d痛风/痛风性关节炎精神病类意识混乱各类神经系统疾病头晕，晕厥，头痛颅内出血眼器官疾病眼出血e耳及迷路类疾病眩晕耳出血血管疾病低血压呼吸系统、胸及纵膈疾病呼吸困难呼吸系统出血f胃肠系统疾病胃肠道出血g、腹泻、恶心、消化不良、便秘腹膜后出血皮肤及皮下组织类疾病皮下或皮肤出血h、皮疹、瘙痒各种肌肉骨骼及结缔组织疾病肌肉出血i肾脏及泌尿系统疾病尿道出血j生殖系统及乳腺疾病生殖系统出血k各类检查血肌酐升高d各类损伤、中毒及手术并发症术后出血、外伤出血la如，膀胱癌、胃癌、结肠癌出血。b如，瘀伤倾向增加、自发性血肿、出血素质。c在上市后经验中发现d发生频率来源于实验室观察(尿酸水平自基线的低于正常值或在正常值范围内升高至＞正常值上限。肌酐自基线升高＞50%。)，而非原始不良事件报告频率。e如，结膜、视网膜、眼内出血。f如，鼻衄、咯血。g如，牙龈出血、直肠出血、胃溃疡出血。h如，瘀斑、皮肤出血、瘀点。i如，关节血肿、肌肉出血。j如，血尿、膀胱炎出血。k如，阴道出血、血性精液、绝经后出血。l如，挫伤、外伤血肿、外伤出血对特定不良反应的说明出血：在PLATO研究中出血事件的总体结果如图1和表2所示。图1.至第一次出现PLATO定义的‘总体主要’出血事件时间的KaplanMeier评估PLATO研究中出血率的总体结果如表2。表2.各治疗组在12个月时出血率的Kaplan-Meier估计(PLATO)替格瑞洛90m，每日两次N=9235氯吡格雷N=9186P-值*PLATO总体主要出血11.611.20.4336PLATO主要致命/危及生命的出血5.85.80.6988PLATO非CABG主要出血4.53.80.0264PLATO非操作性主要出血3.12.30.0058PLATO总体主要+次要出血16.114.60.0084PLATO非操作性主要+次要出血5.94.3＜0.0001TIMI-定义的主要出血7.97.70.5669TIMI定义的主要+次要出血11.410.90.3272出血分类定义：主要致命/危及生命的出血：伴临床明显的血红蛋白下降＞50g/L或输注的红细胞单位≥4，或致命出血、或颅内出血、或伴有心包填塞的心包内出血、或由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术。其它主要出血事件：伴临床明显的血红蛋白下降30-50g/L，或因出血而输血2～3个单位，或显著功能丧失。次要出血：需要医药干预以停止或治疗出血。TIMI主要出血：伴临床明显的血红蛋白下降(大于50g/L)或颅内出血。TIMI次要出血：伴临床明显的血红蛋白下降30-50g/L。*p-值根据以治疗组为唯一解释变量的Cox比例风险模型计算。替格瑞洛和氯吡格雷治疗后PLATO主要致命/危及生命的出血、PLATO总体主要出血、TIMI主要出血或TIMI次要出血(表2)的发生率无差异。但替格瑞洛组PLATO主要+次要出血之和多于氯吡格雷组。PLATO研究中发生致命出血的患者很少：替格瑞洛组有20例(0.2%)，氯吡格雷组有23例(0.3%)。年龄、性别、体重、种族、地理区域、伴随状况、合并用药治疗和病史(包括既往卒中或短暂性脑缺血发作)均不能预示总体或非操作性PLATO主要出血。因此，无特别的人群组处于这些亚类出血的风险中。CABG相关出血：在PLATO研究中，1584例(队列的12%)患者进行了冠状动脉旁路移植(CABG)手术，其中有42%发生了PLATO主要致命/危及生命的出血，且在两个治疗组间无差异。每组中有6例患者发生了致命性CABG出血。非-CABG相关出血和非操作相关出血：替格瑞洛与氯吡格雷组的非-CABG相关的PLATO-定义的主要致命/危及生命的出血发生率无差异，但PLATO定义的总体主要出血、TIMI主要出血和TIMI主要+次要出血在替格瑞洛组更为常见。同样，去掉所有的操作相关出血，替格瑞洛组发生的出血多于氯吡格雷组(表2)。替格瑞洛组由于非操作相关出血而导致停止治疗的发生率(2.9%)高于氯吡格雷组(1.2%；p＜0.001)。颅内出血：替格瑞洛组发生的颅内非操作性出血的数量(26例患者发生27例次出血，0.3%)多于氯吡格雷组(n=14例次出血，0.2%)，其中，替格瑞洛组的11例出血和氯吡格雷的1例出血是致命的。两组的总体致命性出血无差异。PEGASUS研究中的出血结果：PEGASUS研究中出血事件的总体结果见表3。表3.总体出血事件分析，各治疗组在36个月时Kaplan-Meier估计值(PEGASUS)替格瑞洛60mg，每日两次+阿司匹林N=6958阿司匹林弹药治疗N=6996安全性终点KM%风险比(95%CI)KM%P-值TIMI定义的出血类别TIMI主要出血2.32.32(1.68,3.21)1.1＜0.0001致命性出血0.31.00(0.44,2.27)0.31.0000颅内出血0.61.33(0.77,2.31)0.50.3130其他TIMI主要出血1.63.61(2.31,5.65)0.5＜0.0001TIMI主要或次要出血3.42.54(1.93,3.35)1.4＜0.0001TIMI主要或次要出血或需就医16.62.64(2.35,2.97)7.0＜0.0001PLATO定义的出血种类PLATO主要出血3.52.57(1.95,3.37)1.4＜0.0001致命/危机生命的出血2.42.38(1.73,3.26)1.1＜0.0001其它PLATO主要出血1.13.37(1.95,5.83)0.3＜0.0001PLATO主要或次要出血15.22.71(2.40,3.08)6.2＜0.0001出血分类定义：TIMI主要出血：致命性出血、或任何颅内出血、或临床明显出血体征伴血红蛋白(Hgb)降低≥50g/L，或当Hgb不可得时血细胞压积(Hct)降低15%。致命性出血：直接导致7天内死亡的出血事件。ICH：颅内出血。其他TIMI主要出血：非致命性且非颅内出血TIMI主要出血。TIMI次要出血：伴临床明显的血红蛋白下降30-50g/L。TIMI需就医出血：需要干预或导致住院或促使评估。PLATO主要致命性/危及生命的出血：致命性出血、或任何颅内出血、或伴有心包填塞的心包内出血、或伴低血容量休克或需加压剂/强心剂或手术的重度低血压、或伴临床明显的血红蛋白降低＞50g/L或输血≥4个红细胞单位。其他PLATO主要出血：显著功能丧失、或伴临床明显的血红蛋白下降30-50g/L、或输血2-3个红细胞单位。PLATO次要出血：需要医药干预以止血或治疗出血。在PEGASUS中，替格瑞洛60mg每日两次组中TIMI主要出血事件的发生率高于阿司匹林单药治疗组。与阿司匹林单药治疗组相比，未观察到致命性出血的出血风险升高，仅观察到颅内出血风险轻微升高。本研究中致命性出血事件较少，替格瑞洛60mg治疗组中11例(0.3%)，阿司匹林单药治疗组中12例(0.3%)。替格瑞洛60mg治疗患者中观察到TIMI主要出血风险增加主要是由于胃肠道SOC事件引起其他TIMI主要出血的发生频率更高。在TIMI主要或次要出血、PLATO主要出血和PLATO主要或次要出血类别中，出血增加模式与TIMI主要出血事件类似(见表5)。与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛60mg治疗患者中因出血而中止治疗的事件更常见(分别为1.5%和6.2%)。这些出血中的大部分严重程度较低(分类为TIMI需就医出血)，如：鼻衄、瘀伤和血肿。多个预定义亚组(例如：按年龄、性别、体重、人种、地理区域、合并症、合并治疗以及病史划分)之间，替格瑞洛60mg治疗患者在TIMI主要出血、TIMI主要或次要出血以及PLATO主要出血事件方面的出血特征一致。颅内出血：替格瑞洛60mg和阿司匹林单药治疗组中报告的自发性颅内出血的发生率相似(两个治疗组中均n=13，0.2%)。与阿司匹林单药治疗组相比(n=10，0.1%)，替格瑞洛60mg治疗组(n=15，0.2%)中创伤性和手术性颅内出血的发生率略有增加。替格瑞洛60mg组中有6例致命性颅内出血，阿司匹林单药治疗组中有5例致命性颅内出血。鉴于研究人群的显著合并症和心血管风险因素，两治疗组中的颅内出血发生率均较低。呼吸困难：应用替格瑞洛治疗的患者中有呼吸困难(感觉呼吸急促)的报告。在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良反应(包括呼吸困难、静息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难和夜间呼吸困难)。研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系，其中少数为严重不良反应(替格瑞洛组0.14%，氯吡格雷组0.02%)。呼吸困难症状多为轻度至中度，多数在治疗开始后早期单次发作。与氯吡格雷相比，接受替格瑞洛治疗的哮喘/(慢性阻塞性肺病)COPD患者发生非严重呼吸困难(替格瑞洛组3.29%，氯吡格雷组0.53%)和严重呼吸困难(替格瑞洛组0.38%，氯吡格雷组0.00%)的风险加大。在绝对值方面，该组的风险高于总体PLATO人群的风险。这些呼吸困难事件中约有30%在7天内消除。PLATO中包括了基线即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，这些患者和老年患者中报告呼吸困难者更多。替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为0.1%。替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关。替格瑞洛对肺功能检查无影响。PEGASUS中，14.2%服用替格瑞洛60mg每日两次的患者和5.5%服用阿司匹林单药的患者报告了呼吸困难。和PLATO研究一样，最常报告的呼吸困难严重程度为轻至中度(见[注意事项])。被报告呼吸困难的患者趋向于老年人，并且基线时有相对频繁的呼吸困难、COPD、哮喘。实验室检查血清肌酐：PLATO研究中，接受替格瑞洛90mg治疗患者观察到7.4%的血清肌酐水平升高＞50%，相比之下，5.9%氯吡格雷治疗患者的血清肌酐水平升高＞50%。这种升高一般不会随着治疗持续而进展，通常随着治疗继续而降低。即便在那些治疗中升幅最大的人当中，停药后也观察到逆转的证据。PLATO研究治疗组中肾脏相关的严重不良事件未出现差异，例如急性肾衰竭、慢性肾衰竭、中毒性肾病或少尿。PEGASUS研究中，约4%替格瑞洛60mg治疗患者的血清肌酐水平升高＞50%，与阿司匹林单药治疗患者比例相似。替格瑞洛治疗组和阿司匹林单药治疗组中，肾脏相关不良事件的发生率相似(不论年龄和基线肾功能情况如何)。尿酸升高：在PLATO研究中，接受替格瑞洛治疗的患者中有22%的患者血清尿酸水平升高至超过正常值上限，而接受氯吡格雷治疗的患者中有13%出现此情况。在PEGASUS中，替格瑞洛90mg、60mg以及安慰剂组的相应百分比分别为9.1%，8.8%以及5.5%。替格瑞洛治疗组平均血清尿酸水平升高约15%，氯吡格雷组约升高7.5%，停止治疗后，替格瑞洛组降低约7%，但氯吡格雷组未发生降低。在PEGASUS研究中，发现替格瑞洛90mg和60mg组的平均血清尿酸水平出现可逆性升高，升高幅度分别为6.3%和5.6%，与之相比，安慰剂组则降低1.5%。在PLATO中，替格瑞洛组与氯吡格雷组的痛风性关节炎的发生频率分别为0.2%和0.1%。在PEGASUS中，替格瑞洛90mg、60mg以及安慰剂组痛风/痛风性关节炎的相应频率分别为1.6%、1.5%以及1.1%。心动过缓：在PLATO的一项纳入约3000例患者的Holter亚组研究中，急性期替格瑞洛治疗组发生室性间歇的患者(6.0%)多于氯吡格雷(3.5%)治疗组；急性期结束后1个月，发生率分别为2.2%和1.6%。PLATO和PEGASUS研究排除了心动过缓不良事件风险增加的患者(例如，患有病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者)。PLATO研究中，替格瑞洛90mg治疗组和氯吡格雷治疗组分别有1.7%和1.5%患者报告了晕厥、先兆晕厥和意识丧失。PEGASUS研究中，替格瑞洛60mg治疗组和阿司匹林单药治疗组分别有1.2%和0.9%患者报告了晕厥。

【禁忌症】

对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者。活动性病理性出血(如消化性溃疡或颅内出血)的患者。有颅内出血病史者。重度肝功能损害患者。因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂(如：酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韦和阿扎那韦)联合用药。

【注意事项】

出血风险应权衡替格瑞洛用药对患者带来的已知出血风险增加与预防动脉粥样硬化血栓事件获益。如有临床指证，以下患者应慎用替格瑞洛：·有出血倾向(例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血)的患者慎用替格瑞洛。有活动性病理性出血的患者、有颅内出血病史的患者、重度肝损害的患者禁用替格瑞洛。·在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品(例如：用非甾体抗炎药(NSAIDS)、口服抗凝血药和/或纤溶剂)的患者，慎用替格瑞洛。目前尚无有关替格瑞洛对血小板成分输血时止血作用的数据；循环中的替格瑞洛可能会抑制已输注的血小板。由于合并使用替格瑞洛和去氨加压素不会降低模板法出血时间，因此去氨加压素可能对临床出血事件没有作用。抗纤维蛋白溶解疗法(氨基己酸或氨甲环酸)和/或重组因子Ⅶa疗法可能会增强止血作用。在确定出血原因且控制出血后，可重新使用替格瑞洛片。手术：应建议每一位患者，在他们将要接受任何预定的手术之前和服用任何新药之前，应告知医师和牙医其正在使用替格瑞洛。在PLATO研究中，对于进行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，当在手术前一天停药时，替格瑞洛引起的出血事件多于氯吡格雷，但是，在手术前2天或更多天停药时，则两组的主要出血事件发生率相当。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。肝功能损害：中度肝功能损害患者中替格瑞洛用药经验有限，建议谨慎用药。重度肝功能损害患者禁忌使用替格瑞洛(见【用法用量】和【药代动力学】)。处于心动过缓事件危险中的患者：由于在早期临床研究中经常观察到无症状的室性间歇，因此在评估替格瑞洛的安全性和有效性的主要研究中，均排除了心动过缓事件风险很大的患者(例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者)。由于在这些患者中的临床经验有限，因此应慎用替格瑞洛。此外，在替格瑞洛与已知可引起心动过缓的药物联合用药时也应该小心。但在PLATO试验中，在与一种或多种已知可引起心动过缓的药物(例如96%β-受体阻滞剂、33%钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米、以及4%地高辛)合用后，未观察到具有临床意义的不良反应。PLATO的Holter亚组研究期间，在ACS急性期，替格瑞洛组发生室性间歇≥3秒的患者多于氯吡格雷组。在ACS急性期内，在替格瑞洛治疗组中，Holter监测发现慢性心力衰竭(CHF)患者室性间歇的增加高于总体研究人群，但是在用替格瑞洛治疗1个月或与氯吡格雷相比却未出现此类状况。在此患者人群中，未出现与此不平衡情况(包括晕厥和起搏器植入术)相关的不良临床结果。呼吸困难：替格瑞洛治疗的患者中报告有呼吸困难，通常为轻、中度呼吸困难，无需停药即可缓解。哮喘/COPD患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，有哮喘和/或慢性阻塞性肺病(COPD)病史的患者应慎用替格瑞洛。替格瑞洛导致呼吸困难的机制目前仍不清楚。如果患者报告出现了新的、持续的或加重的呼吸困难，那么应该对其进行仔细研究，如果无法耐受，则应停止替格瑞洛片治疗。(见【不良反应】)在PLATO试验的亚组研究中，对199例患者(无论是否报告有呼吸困难)进行了肺功能检查。在治疗1个月或至少6个月后进行评估，未发现对肺功能的不良影响。肌酐水平升高：在替格瑞洛治疗期间肌酐水平可能会升高，其发病机制目前仍不清楚。在ACS患者中，建议应根据常规临床实践检查肾功能，在替格瑞洛治疗1个月后进行检查，应特别关注≥75岁的患者、中度/重度肾损害患者和接受血管紧张素受体阻断(ARB)合并治疗的患者。血尿酸增加：替格瑞洛治疗期间可能出现高尿酸血症。对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。为谨慎起见，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。早期停药：由于患者的基础疾病，早期停用任何抗血小板药物包括替格瑞洛，可导致心肌梗死、卒中和死亡的风险增加，应避免中断替格瑞洛片治疗。其它：基于在PLATO试验中观察到的阿司匹林维持剂量对于替格瑞洛相较于氯吡格雷疗效的关系，不推荐替格瑞洛与维持剂量＞100mg的阿司匹林联合用药(见【临床试验】)。应避免替格瑞洛与CYP3A4强抑制剂合并使用(如酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韦和阿扎那韦)，因为合并用药可能会使替格瑞洛的暴露显著增加(见【药物相互作用】)。不建议替格瑞洛与CYP3A4强诱导剂(如利福平、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥)联合用药，因为合并用药可能会导致替格瑞洛的暴露量和有效性下降。不建议替格瑞洛与治疗指数窄的CYP3A4底物(即西沙必利和麦角生物碱类)联合用药，因为替格瑞洛可能会使这些药物的暴露量增加(见【药物相互作用】)。不建议替格瑞洛与大于40mg的辛伐他汀或洛伐他汀联合用药。在地高辛与替格瑞洛合并用药时，建议进行密切的临床和实验室监测。尚无替格瑞洛与维拉帕米、奎尼丁等强效P-糖蛋白(P-gp)抑制剂和中效CYP3A4抑制剂联合用药可能增加替格瑞洛暴露的数据。如果无法避免联合用药，则用药时应谨慎。对驾驶和操作机器能力的影响：目前还无替格瑞洛对驾驶和机械操作能力影响的研究。替格瑞洛对驾驶和机械操作能力无影响或只具有微小的影响。替格瑞洛治疗期间报告了头晕和意识模糊症状，因此，出现这些症状的患者在驾驶或操作机械时应格外小心。

【孕妇及哺乳期妇女用药】

妊娠尚无有关怀孕妇女使用替格瑞洛治疗的对照研究。动物研究显示，母体接受约5～7倍人体最大推荐用药剂量(MRHD，根据体表面积)时，替格瑞洛会引发胎儿畸形。只有潜在获益大于对胎儿的风险时，才能在怀孕期间使用替格瑞洛。哺乳替格瑞洛或其活性代谢产物是否会分泌到人乳中仍未知。替格瑞洛可通过大鼠乳汁分泌。由于许多药物可分泌至人乳中，且替格瑞洛对哺乳婴儿有潜在严重不良反应可能，因此，应在考虑替格瑞洛对母亲的重要性后，再决定是停止哺乳还是中止药物。【儿童用药】替格瑞洛片对18岁以下儿童的安全性和有效性尚未确立。【药物过量】目前还没有逆转替格瑞洛作用的解毒药，预计替格瑞洛不可通过透析清除(见【注意事项】)。应根据当地标准医疗实践处置用药过量。与血小板抑制相关的出血风险持续时间的延长为可以预期的替格瑞洛过量药理效应，如发生出血，应采取适当的支持性治疗措施。替格瑞洛片单剂量给药高达900mg可很好耐受。单剂量递增研究结果显示，替格瑞洛片的剂量限制反应为胃肠道毒性。药物过量可能引起的具有临床意义的其它不良反应包括呼吸困难和室性停搏，应进行心电图监测。

【儿童用药】

本品对18岁以下儿童的安全性和有效性尚未确立。

【老年患者用药】

老年患者无需调整剂量。见用法用量。 在PLATO研究中，43％的患者≥65岁，15％的患者≥75岁。各治疗组和年龄组 的相对出血风险是相似的。 老年患者与年轻患者的安全性或有效性总体无差异。然而，根据临床经验并不能确定老年与年轻患者之间的药效差异是一致的，某些老年患者对药物更为敏感的情况不能排除。

【药理毒理】

药理作用：替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶(CPTP)类化合物。替格瑞洛及其主要代谢产物能可逆性地与血小板P2Y12ADP受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化。替格瑞洛及其活性代谢产物的活性相当。替格瑞洛还可通过抑制平衡型核苷转运体-1(ENT-1)增加局部内源性腺苷水平。已证实替格瑞洛可在健康受试者和ACS患者中增强如下腺苷诱导的效应：血管扩张(通过在健康志愿者和ACS患者中测量冠状动脉血流量增加情况而确定；头痛)，血小板功能抑制(人全血体外试验测得)和呼吸困难。但是，尚不清楚所观察到的腺苷增加与临床结果(如：患病率-死亡率)之间的关系。在一项6周研究中，比较替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板聚集(IPA)的作用，对以20μMADP作为血小板聚集激动剂的急性和慢性血小板抑制效应进行了研究。负荷剂量替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg给药后，在研究第1天对IPA起始作用进行了评价。如图5所示，替格瑞洛所有时间点的IPA均较高。约在2小时时，达到了替格瑞洛最大IPA作用，并持续了至少8小时。图5.单次口服安慰剂、180mg替格瑞洛或氯吡格雷600mg后的平均血小板聚集抑制(±SE)用药6周后，评价替格瑞洛每次90mg每日2次或氯吡格雷每次75mg每日一次给药后，IPA消退情况，同样是对20μMADP的反应。如图6所示，替格瑞洛末次给药后的平均最大IPA为88%，氯吡格雷的为62%。图6中的插图显示，24小时后，替格瑞洛组的IPA(58%)与氯吡格雷组IPA(52%)相似，这表明漏服替格瑞洛患者的IPA可保持与氯吡格雷治疗患者的IPA谷值相似。5天后，替格瑞洛组的IPA与安慰剂组的IPA相似。对于替格瑞洛或氯吡格雷，均不了解出血风险或血栓形成风险是否与IPA有关。图6.接受安慰剂、替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd6周后的平均血小板聚集抑制(IPA)由氯吡格雷换成替格瑞洛，会使IPA绝对增加26.4%，而由替格瑞洛换成氯吡格雷时，会使IPA绝对下降24.5%。患者可从氯吡格雷换成替格瑞洛，抗血小板作用不会中断(见【用法用量】)。毒理研究：遗传毒性：替格瑞洛Ames试验、小鼠淋巴瘤试验、大鼠微核试验结果均为阴性。替格瑞洛活性O-脱甲基代谢产物Ames试验与小鼠淋巴瘤试验结果均为阴性。生殖毒性：雄性大鼠和雌性大鼠经口给予替格瑞洛剂量分别达180与200mg/kg/天(按AUC计算，相当于60kg人最大推荐人用剂量90mg，每日2次(MRHD)时暴露量的＞15倍)，未见对生育力的明显影响。雌性大鼠在剂量为≥10mg/kg/天(按AUC计算，相当于MRHD时暴露量的1.5倍)时可见动情周期异常发生率增加。妊娠大鼠胚胎胎仔发育毒性试验中，经口给予替格瑞洛20～300mg/kg/天(按mg/㎡计算，20mg/kg/天相当于MRHD)。300mg/kg/天(按mg/㎡计算，相当于MRHD的16.5倍)剂量组可见子代异常，包括肝叶与肋骨增多、胸骨骨化不完全、盆骨关节错位以及胸骨畸形。妊娠家兔给予替格瑞洛21～63mg/kg/天，高剂量(按mg/㎡计算，相当于MRHD的6.8倍)下可见胆囊发育延迟以及舌骨、耻骨与胸骨骨化不完全。围产期毒性试验中，妊娠大鼠给予替格瑞洛10～180mg/kg/天，高剂量(按mg/㎡计算，相当于MRHD的10倍)下可见幼仔死亡和对幼仔生长的影响。10与60mg/kg/天(按mg/㎡计算，相当于MRHD的1.5和3.2倍)可见相对轻微的影响，包括耳廓张开、眼睁开时间延迟。致癌性：小鼠与雄性大鼠经口给予替格瑞洛剂量分别达250mg/kg/天和120mg/kg/天(按AUC计算，分别相当于MRHD时暴露量的19倍和15倍)，未见给药相关的肿瘤发生率增加。雌性大鼠在剂量为180mg/kg/天(按AUC计算，相当于MRHD时暴露量的29倍)时可见子宫癌、子宫腺癌和肝细胞腺瘤发生率增加，剂量为60mg/kg/天(MRHD时AUC的8倍)时未见肿瘤发生率增加。

【规格型号】

90mg*15片*2板

【批准文号】

国药准字H20193252

【有效期】

24 月

【生产企业】

上海汇伦江苏药业有限公司