自我院开展抗菌药物整治以来，在全院同仁的共同努力下，抗菌药物使用趋于合理。但是抗菌药物管理小组在抽查病历时仍发现有一些共性问题，提示我院抗菌药物合理使用仍有提升空间，现汇总如下，供医师参考！
一、没有达到诊断标准就诊断尿路感染、肺部感染。
1.1尿路感染
病志记录：尿沉渣分析：白细胞1+，葡萄糖4+，亚硝酸盐1+，白细胞75/ul，上皮细胞16个/Ul提示泌尿道感染。仅尿常规异常就诊断为尿路感染。
诊断标准：
1.1.1症状：对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛。
1.1.2体检：急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但是缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。
1.1.3实验室检查：
1.1.3.1尿常规：亚硝酸盐、白细胞酯酶。
1.1.3.2尿培养：抗感染前清洁中段尿。
急性非复杂性膀胱炎清洁中段尿培养细菌数≥103CFU/ml;
急性非肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ml;
女性中段尿培养≥105CFU/ml;
男性中段尿培养≥104CFU/ml;
女性复杂性尿路感染导尿标本细菌数≥104CFU/ml。
结合以上症状、体症、尿常规和尿培养可做出诊断，而不仅仅是尿常规异常就提示一定是尿路感染。
1.2下呼吸道感染
病志记录：患者咳嗽，咳少量白色粘痰，考虑存在肺部感染，予以抗感染治疗。仅凭患者咳嗽症状就诊断为肺部感染并予抗感染。
仅凭患者咳嗽、咳少量白色粘痰的临床症状就予抗菌药物抗感染治疗，不符合抗菌药物使用原则。请临床医师在患者出现咳嗽咳痰症状后在病志记录中予以分析：是否感染？是否细菌感染？常见哪些致病菌？抗菌药物品种如何选择？
二、常见的经验性治疗。
2.1皮肤挫裂伤：
仅需外科清洗、去除异物，无预防用药指征。若创面过大，或怀疑感染可能，应考虑阳性菌可能性更大，选用一、二代头孢抗感染。没有必要选用酶抑制剂等广谱抗菌药物，或三代头孢菌素等主要抗阴性菌的药物。
2.2支气管扩张并感染：
支气管扩张合并感染最常见的病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。根据患者是否有铜绿假单胞菌感染危险因素分为有铜绿假单胞菌感染风险和无铜绿假单胞菌感染风险。
铜绿假单胞菌感染危险因素是指具备下列2条或2条以上标准：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。
支气管扩张合并感染患者已经有结构性肺病，故只需要上述危险因素的一种，就应该考虑铜绿假单胞菌感染的可能，经验性覆盖铜绿假单胞菌；否则无需覆盖铜绿假单胞菌。
三、抗菌药物联合应用：
3.1单药可有效治疗的感染不需联用，仅在下列情况时有指征联用：
3.1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
3.1.2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
3.1.3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。
3.1.4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。
注意：联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。
3.2.不恰当联用：酶抑制剂复合制剂与阿奇霉素。
而阿奇霉素的抗菌谱基本上和阿莫西林克拉维酸钾等青霉素类酶抑制剂、头孢菌素类酶抑制剂复合制剂重叠，故除非多重耐药铜绿假单胞菌感染，一般不主张联合应用。
3.3.不恰当联用：酶抑制剂复合制剂与甲硝唑。
查阅《热病》、《国家抗微生物指南（第2版）》可知，甲硝唑仅对厌氧菌有抗菌作用，抗菌谱主要为脆弱拟杆菌、坏死梭杆菌、产黑色素普雷沃菌、艰难梭菌、梭菌属。酶抑制剂复合制剂对除艰难梭菌外的上述病原菌均有抗菌活性。而艰难梭菌最常见的感染为腹泻，推荐口服甲硝唑或万古霉素治疗。
故在全身性抗感染治疗，已经使用酶抑制剂复合制剂，则无需再联用甲硝唑，因其已经完全覆盖了甲硝唑的抗菌谱，且抗菌作用不弱于甲硝唑。
四、常见抗菌药物遴选不适宜情况。
4.1氟喹诺酮类：癫痫
根据国家食品药品监督管理局《全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求》，已知或怀疑有中枢神经系统疾病的患者（如严重脑动脉硬化、癫痫）或存在其它风险因素的患者，仅在获益超过风险时选用氟喹诺酮类药物。
故建议癫痫患者和其它中枢神经系统疾病患者在有其它更优的选择时尽量避免使用氟喹诺酮类药物。
4.2氟喹诺酮类：血糖控制不佳
根据国家食品药品监督管理局《全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求》，氟喹诺酮类可引起血糖紊乱（症状性高血糖或低血糖），尤其是在同时口服降糖药物或使用胰岛素的糖尿病患者。因此，对于此类患者建议密切监测其血糖变化，如果患者在接受氟喹诺酮类时出现了低血糖，则应立即停药。
考虑到此类药物对血糖确有影响，在糖尿病患者的血糖调整过程中，其血糖控制不佳，无法确定是降糖方案不恰当，还是药物所致的血糖紊乱，故建议糖尿病患者尽量避免使用氟喹诺酮类药物。
4.3中枢神经系统基础疾病：不用亚胺培南，用美罗培南
根据《抗菌药物指导原则2015版》，碳青霉烯类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此在上述基础疾病患者应慎用本类药物。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。
高质量期刊文献证实：美罗培南在重症感染治疗中的临床有效率略优于亚胺培南/西司他丁，中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南/西司他丁。
故推荐在有中枢神经系统基础疾病的患者抗感染治疗时，优先选用美罗培南而不使用亚胺培南/西司他丁。
4.4氨基糖苷类：频次建议QD而非BID
根据抗菌药物PK/PD理论，氨基糖苷类作为浓度依赖型抗菌药物，其疗效与峰浓度相关，故qd给药相较bid给药，疗效更佳。
由于耳、肾对氨基糖苷类的摄取具有“饱和”性，故qd给药耳、肾毒性小于bid给药。
故氨基糖苷类药物qd给药相较bid给药，具有抗菌疗效更好，而不良反应更小的特点，推荐临床使用qd给药。
五、I、II类切口手术围手术期用药情况
5.1围术期品种选择不当。
I类切口手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。II类切口手术是指经呼吸道、消化道、泌尿生殖道等器官的手术，以及开放性骨折或创伤后手术等。
I类切口手术可能的污染菌主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等阳性菌；II类切口手术可能的污染菌除上述葡萄球菌外，还常见链球菌，肠球菌等。故围术期用药主要以预防以上阳性菌感染为主，根据《抗菌药物指导原则2015版》，应经验性选用第一、二代头孢菌素±甲硝唑。同时，指导原则指出有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。但是，考虑到抗生素压力有诱导细菌耐药的可能，围术期使用其它一、二代头孢菌素也是恰当的选择。
而随意的选用抗阴性菌更强、抗阳性菌更弱的三代头孢菌素则无法达到预防手术切口感染的目的；广谱的酶抑制剂复合制剂或氟喹诺酮类则有滥用抗菌药物的可能。
5.2围术期用药时机不对：术前几天用药预防抗感染或术后再用药。
《抗菌药物指导原则2015版》指出：静脉输注抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，此时能保证手术部位暴露时，组织中抗菌药物浓度足以杀灭手术过程中沾染的细菌。如果术后再予以抗菌药物预防感染，则明显达不到预防的效果；而术前几天就开始预防性使用抗菌药物并不能提高手术时局部组织中的浓度，没有意义。
需要特别注意，在MRSA高发时使用万古霉素预防感染时，因万古霉素输注时间较长，应在手术前1-2小时即开始给药。
5.3围术期用药时间不对：术后预防时间过长。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如果手术时间超过3小时，或所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，则局部组织中的药物浓度难以杀灭细菌，应术中追加一次。
清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术视情况可延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防感染的效果，且用药时间超过48小时，耐药菌增加的机会大大增加。
故我院常见的术后使用抗菌药物5天，并不能更有效的预防手术切口感染，反而增加了耐药菌感染的可能。
