平江县第一人民医院临床合理用药专项整冶工作方案

一、管理目的

为加强临床合理用药管理，保障患者用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，保证医疗质量和医疗安全，按照我院《临床合理用药管理办法》，特制订了以下相应的工作方案。

二、组织架构

医务部牵头，药剂科主任主持全面工作，临床药学室负责具体执行。

三、关于相关规定、控制指标的说明

每年有修改的规定、控制指标以文件形式发放给各科主任，其它无改动的规定、控制指标与前一年相同，不再发文及赘述。

四、参考依据

《中华人民共和国药品管理法（1984年颁布，2015年第二次修正）》、《中华人民共和国药品管理法实施条例（2016修订）》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例（2016修订）》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《医疗机构处方审核规范》、《中华人民共和国药典•临床用药须知2015版》、《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》、《国家抗微生物治疗指南第2版》、《热病》、《抗菌药物药代动力学／药效学理论临床应用专家共识》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》、《孕期与哺乳期用药指南第2版》、《中成药临床使用指导原则》、《中药临床使用指导原则》、《医院中药饮片管理规范》、《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》、《处方审核标准索引（2019年版）》、《超药品说明书用药目录（2019年版）》、《临床药物治疗学》及各临床专科指南。

五、工作内容

（一）人均日药品费用统计分析、辅助用药（重点监控用药）点评

每个季度对人均日药品费用进行统计计算，并根据《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》、《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，重点抽查（包括但不限于）超过标准10%以上的医师的病历，重点对病历中的辅助用药（重点监控用药）使用情况进行点评。对有不合理用药的医师全院公示并按规定处罚，对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。

第一批国家重点监控合理用药药品目录
（化药及生物制品）
（排名不分先后）

（二）处方质控

1.根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，药剂科严格执行处方点评制度，对所有门急诊处方进行点评，对常见错误的处方医师报请药事管理与药物治疗学委员会进行戒免谈话，并抽取一周不合理处方进行处罚与公示。

2.对全院所有精、麻药品处方进行点评，对开具不合格精、麻处方的医师进行处罚并全院通报。

（三）抗菌药物管理

1.每个月抽取4+1个科室（四个临床科室加一个特殊项目，如日均药费、特殊级、Ⅰ类切口、介入等）的使用抗菌药物病历进行点评，对发现的普遍问题、典型问题与相关科主任沟通，对沟通后无改善的，报请药事管理与药物治疗学委员会对相关科主任诫勉谈话。

2.每个月统计各临床科室的抗生素使用率及使用强度上报上级卫生行政管理部门并对超标情况全院公示。

3.每月对使用率、每季度对使用强度超标的科室进行处罚。

（四）质子泵抑制剂点评

对每月抽取的抗菌药物使用病历中的质子泵抑制剂使用情况进行点评，随抗菌药物病历点评一起全院通报公示。

（五）合理用药相关数据监测分析与点评

监测药品相关的异常数据，如住院、门诊、急诊的抗菌药物、质子泵抑制剂使用率与使用强度；特殊级抗菌药物使用量；Ⅰ类切口抗菌药物使用率；辅助药物使用量大幅增长或超标时，及时分析原因或查阅病历进行点评分析，形成文档，提交药事管理委员会对相关人员或负责人诫勉谈话。

(六) 按照国家、省卫健委最新要求进行合理用药监管

根据国家、省卫健委最新法规、通知，对相关不合理用药进行监管，包括但不限于监测使用量、使用率及其动态变化、对医嘱、处方进行审核、点评，对存在不合理用药的，进行公示、处罚等。

五、奖惩措施

（一）人均日药品费用、辅助用药（重点监控用药）点评

1.处罚

任何住院医师的出院病人人均日药品费用要求不超过本科室人均日药品费用标准的10%，每季度抽取（包括但不限于）超过标准10%的每位医师人均日药品费用较高的3-5份病历进行点评，经药事管理与药物治疗学委员会讨论，对不合理用药（特别是滥用）的医师进行处罚。

2.罚款规则：

对于超过标准10%且病历存在不合理用药的医师，年度内第一次，扣罚1000元；第二次，扣罚2000元；第三次，下岗一个季度到医务部脱产学习，仅发基本工资。各科人均日药品费明细参见附件。

急诊科及门诊医师的处方药品费用要严格控制，处罚标准严格按《门急诊处方用药处罚制度》执行。

（二）处方质控

1.药剂科对每月选取的一周不合格处方进行处罚。每张不合格处方处以30元的罚款，并全院通报。

2.对于开具不合格精、麻处方的处方医师处以50元/张的罚款。对于一个季度累计发现三张不合格精、麻处方的医师，暂停一个月的精、麻药品处方权，并全院通报。

（三）抗菌药物管理

1.每月对不合理使用抗菌药物的病例全院通报公示并处以50元/例的罚款。

2.每月对抗生素使用率进行奖惩。如果全院未超标，某临床科室超标在2次之内，则扣除该科科主任一个月医药比例奖；某临床科室第3次超标，则扣除该科科主任一个月医药比例奖及各医师一个月医药比例奖的一半；某科室第4次超标，则扣除该科科主任及各医师一个月医药比例奖。

如果某月全院使用率超标，某科室超标2次以内，扣除该科科主任一个月医药比例奖；超标2次以上的扣除该科科主任一个月医药比例奖和各医师医药比例奖。

3.每季度对抗菌药物使用强度超过规定值的科室全院通报公示并扣除该科室绩效奖500元。

（四）质子泵抑制剂点评

不合理应用质子泵抑制剂按照“人均日药品费用、辅助用药（重点监控用药）点评”处罚规定处罚。

医务部 药剂科

二〇一九年九月

附件：

平江县第一人民医院临床合理用药专项整治工作方案

平江县第一人民医院2017年人均日药品费用(不含麻醉药品)的规定