为加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法（1984年颁布，2015年第二次修正）》、《中华人民共和国药品管理法实施条例（2016修订）》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例（2016修订）》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《医疗机构处方审核规范》等规定制定本办法。
一、临床医师选用治疗药物的原则
1.本着安全、有效、经济的指导原则，针对患者的诊断结果，因病施治，选择适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。
2.在诊疗过程中要严格按照药品说明书和（或）《药典》所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，并根据病情变化、必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。更改、停用药物，必须在病程上做出分析记录。执行用药方案时要密切观察疗效，上报药物不良反应。
3.不得随意扩大药品说明书和（或）《药典》规定的适应症范围、给药途径、规定用量等，有下列情形之一的，必须具备合理的科学理论基础，分别经本科室及医院相关专业组专家讨论后，提交药事管理与治疗学委员会审批，并向患者告知药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，经患者签署知情同意书后，方可使用。
①因医疗创新确需扩展药品使用规定的；
②医师通过用药指南、临床实践、专业讨论或循证医学文献报道，证实了“药品说明书之外的用法”；
③在没有其他公认的更好的治疗手段的情况下；
④患者个体差异的需要；
⑤其他特殊治疗情况。
4.制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化，同时考虑药物的成本与疗效比，用最少的药物达到预期的目的。
5.联合用药应从尽可能减少毒副作用、对解除患者的病情有相加或协同作用的角度，慎重考虑患者病情和药物毒、副作用的利弊。中西药联用应分别以中医理论和西医理论为指导，充分考虑中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素，力避违禁联用。没有循证医学依据及明确临床适应症的中药注射液严禁使用。
6.抗菌药物的临床使用，应当遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据我院制订的《医院抗菌药物临床合理应用实施细则》、《抗菌药物分级管理》的有关规定切实执行。
7.严格执行麻、精、毒、放药品管理制度,保证特殊药品的使用安全。
8.对特殊群体（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿）的患者用毒性较大的药物可能危及胎儿或婴幼儿的安全时，应慎重考虑疾病与用药二者的利害关系，并和患者家属签订用药协议。
9.老年患者的用药应根据老年患者的各个器官情况合理选择药物，特别是对心脏、神经、肝、肾毒较大的药物应酌情应用或减少使用。
10.严格按照《处方管理办法》要求，开具、调配和保管处方。处方书写、处方的剂量以及处方限量符合有关规定，用药时间不可超过处方要求的限定时间；对新农合病人、医保病人、离休干部按照协议中的规定执行。
11.临床用药（门诊、住院）的处方，应由开具处方的医生根据处方权的范围，开具相应范围内的药品，不得超出权限开药。
二、临床药师监督和指导合理用药
1.在处方调配时，应认真审查处方，做到“四查、十对”，发现不合理用药和（或）有配伍禁忌的处方应退回处方医师，门诊不得超说明书使用。
2.在审查处方时，如发现没有处方权的医生开方时，不得调剂。
3.在发药时，应认真交待患者的用药时间、用药中的注意事项、用药方法、用药过程与食物的关系以及用药剂量，对中、西药物合用时，应具体交代中、西药物应分开用药的时间。
4.对特殊药品的处方，应按有关的规定认真核对相关的证明，并做好记录。
5.开展以合理用药为核心的临床药学工作，通过参与临床查房、病例讨论的方式，进入临床一线，参与患者治疗过程中个性化用药方案的制定，提供患者所需的临床药学服务；及时收集药物安全性和疗效以及新药信息，出版药讯，为医师用药提供指导。
6.开展不良反应监测工作，收集药品不良反应，定期进行分析评价，并将评价结果向临床公布。
三、合理用药检查
1.在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，医务部、药剂科及医感控科根据各自职责，负责对临床合理用药进行监督、检查、管理及培训工作。
2.建立单品种用药总量监控和超常预警机制。每月对全院抗生素类药和非抗生素类药的用药总量，按照单个品种进行汇总排序，对用药总金额大和用药量异常增长的药品品种，上报医院药事管理与药物治疗学委员进行全面分析，凡经认定为不合理的品种，医院将对其进行调控直至淘汰。
3.严格控制药品收入占医疗收入的比例，每月对各临床科室药占比进行公示，对异常增长的科室，要求其查找原因，提出改进措施。
4.建立临床用药动态监测制度。定期开展合理用药检查，对各科室药物使用情况进行分析，评价临床用药的合理性，并将检查结果进行全院通报。
5.药剂科建立处方点评制度，定期抽查门诊处方及住院医嘱进行处方点评填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对典型不合理用药，每月度汇总一次。
6.检验科开展临床病原检测工作。细菌的分离、鉴定及药物试验、质量控制严格按照《全国临床检验操作规程》要求执行。每季度公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，每季度汇总一次，并于《感控通讯》上公示。
7.医务部组织药剂科、感控科对Ⅰ类切口抗菌药物合理用药检查，将检查结果纳入医疗质量考核内容。
四、处罚措施
按照医院最新合理用药相关奖惩方案执行。
医务部 药剂科
二〇一九年九月
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