那屈肝素钙注射液

那屈肝素钙注射液

请仔细阅读说明书并在医师指导下使用

警示语：椎管内或硬膜外血肿。当实施椎管内麻醉（脊麻和硬膜外麻醉）或椎管穿刺时应注意，使用低分子肝素或肝素类物质预防血栓并发症的病人，有可能引起椎管内或硬膜外血肿，导致长期甚至永久性瘫痪。放置硬膜外导管或反复硬膜外穿刺，合并使用影响止血功能的药物，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、血小板凝制剂或其他抗凝药物等，血肿发生率可能会更高。此种情况，应监测病人神经损害的症状和体征，如发现有可能损伤到神经，应紧急处理。医生在对此类病人实施椎管内干预（麻醉或穿刺）时，应进行利弊权衡。

【药品名称】

通用名称：那屈肝素钙注射液

英文名称：Nadroparin calcium Injection

汉语拼音：Naqugansugai Zhusheye

【性状】

本品为澄清或略显乳浊的无色或淡黄色液体。

【适应症】

在外科手术中，用于静脉血栓形成中高或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。

治疗已形成的深静脉血栓。

联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞急性期治疗。

在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。

【规格】

0.4ml:4100AXaIU；0.6ml:6150AXaIU

【用法用量】

1ml那屈肝素钙相当于9500IU抗凝因子Xa。在预防和治疗中，那屈肝素应通过皮下注射给药。

在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射。

脊髓麻醉、硬膜外麻醉或腰椎穿刺时，那屈肝素钙的给药时机应遵循特殊注意事项（参见【注意事项】）。

皮下注射技术

皮下注射时，患者宜取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替。注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入。

在整个注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在。

预防性治疗

下列推荐内容常规适用所有全麻下施行手术的患者。硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。

使用频率：每日注射一次

剂量：

• 中度血栓栓塞形成危险的手术

对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2小时进行第一次注射。

• 高度血栓栓塞形成危险的手术：每日注射的剂量是：38IU/kg

--术前，例如手术前12小时  --术后，例如手术后12小时  --以后每日使用，一直到手术后第三天

从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。可从下表中依据患者体重范围决定剂量

体重（kg）	从术前到术后第三天每日每次那屈肝素钙	从第四天起每日每次那屈肝素钙
<51	0.2ml	0.3ml
51-70	0.3ml	0.4ml
>70	0.4ml	0.6ml

 

• 其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素钙就足够了。

治疗持续时间：

依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。一些骨科手术尤其髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。

实验室监测：

在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数（参见【注意事项】）。

在正常情况下使用时，预防剂量的那屈肝素钙并不影响活化部分凝血活酶时间（APTT），因此治疗中监测该项指标没有意义，也无需监测抗凝血因子Xa的活性。

治疗性用药

• 对已形成的深静脉栓塞的治疗

对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。

使用频率：每日2次注射，间隔12小时 剂量：每次注射剂量85IU/kg

可依据患者的体重范围，按0.1ml/kg的剂量每12小时注射，见下表

体重（kg）	40-49	50-59	60-69	70-79	80-89	90-100	≥100
每次那屈肝素钙	0.4ml	0.5ml	0.6ml	0.7ml	0.8ml	0.9ml	1.0ml

当选择了对应与于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。

应当注意对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现那屈肝素钙用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。

治疗持续时间：那屈肝素钙的使用时间不应超过10天，包括用抗VitK制剂平衡的时间（参见【注意事项】监测血小板计数）。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用。

• 治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗死

每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的那屈肝素钙（间隔12小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160-325mg的负荷剂量后，口服剂量75-325mg）。

初始的86IU抗Xa因子/kg剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。治疗时间一般在6天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量。

治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗死
体重（kg）	注射剂量
	初始的一次性静脉推注	皮下注射（每12小时）
<50	0.4ml	0.4ml
50-59	0.5ml	0.5ml
60-69	0.6ml	0.6ml
70-79	0.7ml	0.7ml
80-89	0.8ml	0.8ml
90-100	0.9ml	0.9ml
≥100	1.0ml	1.0ml

因为没有那屈肝素钙同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止那屈肝素钙治疗，并随访患者。

• 血液透析

通过血管注射

对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的那屈肝素钙。

可依据患者体重范围调整使用剂量

体重（kg）	<51	51-70	>70
每次那屈肝素钙量	0.3ml	0.4ml	0.6ml

如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量，如有出血危险，可将标准剂量减半。

【不良反应】

根据系统器官分类和发生频率将不良反应列举如下：

血液和淋巴系统异常

非常常见：不同部位的出血，尤其是那些还合并其他危险因素的患者（见【禁忌】和【药物相互作用】）。

罕见：血小板减少症（包括肝素诱导的血小板减少症）（见【注意事项】），血小板增多症。

非常罕见：嗜酸细胞过多症，治疗终止后可逆。

免疫系统异常

非常罕见：超敏反应（包括血管性水肿和皮肤反应），类过敏反应。

代谢和营养异常

非常罕见：与肝素诱导的醛固酮抑制有关的可逆性高钾血症，尤其是那些合并危险因素的患者（见【注意事项】）。

肝胆系统的异常

常见：转氨酶升高，通常为一过性的。

生殖系统和乳腺异常

非常罕见：阴茎异常勃起。

皮肤及皮下组织异常

罕见：皮疹、荨麻疹、红斑、瘙痒症

非常罕见：皮肤坏死（通常出现在注射部位）（见【注意事项】）。

全身异常以及给药部位的情况

非常常见：注射部位的小血肿。

在某些病例中，可以见到硬结的出现，这并不是肝素引起的囊。这些硬结通常数天后消失。

常见：注射部位反应。

罕见：注射部位发生钙质沉着。

钙质沉着更常见于钙磷乘积异常的患者中，如在某些慢性肾功能衰竭的患者中。

【禁忌】

那屈肝素钙禁用于下列情况：

∙对那屈肝素钙或那屈肝素钙注射液中任何赋形剂过敏。

∙有使用低分子肝素发生血小板减少的病史（参见【注意事项】）。

∙与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外。

∙可能引起出血的器质性损伤（如活动的消化性溃疡）。

∙出血性脑血管意外。

∙急性感染性心内膜炎。

∙接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗死治疗的严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）的患者。

一般不适宜在下列情况中使用本药：

∙严重的肾功能损害。

∙出血性脑血管意外。

∙未控制的高血压。

一般不能同以下药物共同使用（参见【药物相互作用】）

∙乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）

∙非甾体类抗炎镇痛药

∙右旋糖酐

∙噻氯匹啶

【注意事项】

警告：

不同浓度的低分子肝素可能用不同的单位系统（非标准单位或毫克）表示，使用前要特别注意，仔细阅读相关产品的特别说明。

肝素诱导的血小板减少症

由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用那屈肝素钙的治疗过程中，应全程监测血小板计数。

罕见有发生血小板减少的病例报道，有时很严重，可能与静脉或者动脉血栓有关。在下列情况下该诊断需要被考虑：

血小板减少症

任何有意义的血小板数量下降（达到基础值的30~50%）

在治疗中，原来的血栓情况继续恶化

在治疗中出现血栓

弥漫性血管内凝血

在这种情况下那屈肝素钙治疗必须被停止。

这些效应可能为免疫-过敏反应性的，首次治疗报道主要发生在治疗的第5天和第21天之间，但如果有肝素诱导血小板减少症的病史，可能发生得更早些。

如果有肝素（普通肝素或低分子肝素）治疗中发生血小板减少症的病史，必要时才考虑使用那屈肝素钙治疗。在这种情况下，至少每天一次进行仔细的临床监测和血小板计数评估。

如果发生血小板减少症，应该立即中止治疗。

如果肝素（普通肝素或低分子肝素）治疗中发生血小板减少症，应该考虑使用另一种不同类型的抗血栓药物进行替代。如果没有，而又必须使用肝素的话，可以考虑使用另一种低分子肝素。

在这种情况下，至少每日一次监测血小板计数，并尽早终止治疗，因为有首发血小板减少症的患者在替代治疗后病情继续发展的报道。（见【禁忌】）。

体外血小板聚集实验对肝素诱导血小板减少症的诊断价值有限。

当在下列情况下使用那屈肝素钙时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关：

--肝功能衰竭

--严重动脉性高血压

--消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤

--绒毛膜-视网膜血管疾病

--脑部、脊髓或眼外科手术的术后期

老年人

建议在开始平治疗前应评价肾脏功能（见【禁忌】）。

高钾血症

肝素能抑制肾上腺分泌醛固酮而导致高钾血症，尤其是血浆钙升高或血浆钙有升高风险的患者，如糖尿病患者、慢性肾功能衰竭的患者、已存在代谢性酸中毒或者那些服用可能引起高钾血症药物的患者（例如：血管紧张素转化酶抑制剂（ACER），非甾体抗炎药(NSAIDs)）。

治疗期间，高钾血症的风险增加，但通常是可逆的。

对有高钾血症风险的患者应监测血浆钾水平。

脊柱/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴随用药

放置硬膜外导管或合并使用可能影响止血的其他药物如Nsaids，血小板抑制剂或其他抗凝药物会增加脊髓/硬膜外水肿的风险。外伤或反复硬膜外或脊髓穿刺也会增加风险。

因此，下列情况下应该对个人受益/风险进行谨慎评估后再决定是否合用一种神经轴麻醉剂和抗凝药物治疗：

• 对于已经使用抗凝药物治疗的患者，使用神经轴麻醉剂的益处和风险必须进行谨慎权衡。
• 对于计划使用神经轴麻醉进行选择性外科手术的患者，必须谨慎权衡使用抗凝药物的益处和风险。

对于进行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，那屈肝素钙注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除操作之间应至少间隔12个小时（注意预防剂量的那屈肝素钙时）或24小时（注射治疗剂量的那屈肝素钙时）。肾功能损害患者应考虑给予更长的时间间隔。

应该经常监测患者有关神经损伤的症状或体征。如果发现神经损伤，必须进行紧急治疗。

水杨酸，非甾体抗炎药和抗血小板药物

在预防或治疗静脉性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中发生凝血时，不建议合并使用阿司匹林，其他水杨酸类药物、非甾体类抗炎药以及抗血小板药物，因为这些药物可能增加出血的风险。当这些联合用药不可避免时，应进行谨慎的临床和生物学监测。

在治疗不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗死的临床研究中，每日给予那屈肝素钙和325mg阿司匹林。（见【用法用量】）。

皮肤坏死

皮肤坏死的报道非常罕见。皮肤坏死的部位先出现紫癜和浸润性或疼痛性红斑点，伴有或不伴有全身体征。这种情况下，应立即终止治疗。

使用注意事项：

给药途径

不能肌肉注射。

在缺乏可靠治疗方案的情况下，脊柱或硬膜外麻醉时应尤其小心。

使用/处理说明见【用法用量】。

那屈肝素钙使用前应肉眼检查是否有任何颗粒物质以及是否发生变色。如果注意到任何改变，该溶液应丢弃。

注射器只供一次性使用，每个注射器内未使用部分必须丢弃。该溶液不能与其他制剂混合或被再次分发。

实验室监测（略）（详见完整说明书）

肾功能损害

已知那屈肝素钙主要通过肾脏排泄，故肾脏损害患者可增加那屈肝素钙暴露程度（见【药代动力学】）。

肾功能损害的患者其出血风险增加，应谨慎治疗。

对于肌酐清除率在30-50毫升/每分钟的患者，减少药量是否适合应根据医生对具体患者出血和血栓栓塞风险的评估而决定。

血栓栓塞症的预防

轻度肾功能损害的患者不需要减少剂量（肌酐清除率大于或等于50毫升/分钟）。中重度的肾功能损害与那屈肝素钙的暴露程度增加有关。这些患者血栓栓塞症和出血的风险增加。如果考虑到中度肾功能损害患者（肌酐清除率大于或等于30毫升/分钟以及小于50毫升/分钟）中发生出血和血栓栓塞的各种风险因素，处方医生认为剂量减少是适合的，该剂量应减少25~33%（见【药代动力学】）。

严重肾功能损害的患者应将药物减低25-33%（肌酐清除率小于30ml/min）（见【药代动力学】）。

治疗血栓栓塞症，不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死

轻度肾功能损害的患者不需要减少剂量（肌酐清除率大于或等于50ml/min）。中重度的肾功能损害与那屈肝素钙的暴露程度增加有关。这些患者血栓栓塞和出血的风险增加。如果考虑到中度肾功能损害患者（肌酐清除率大于或等于30ml/min以及小于50ml/min）中发生出血或血栓栓塞症的各种风险因素，处方医生认为剂量减少是合适的，该剂量应减少25-33% （见【药代动力学】）。

那屈肝素钙禁用于严重肾功能损害的患者（见【药代动力学】）。

【孕妇及哺乳期妇女用药】

生育力：

没有有关那屈肝素钙对生育能力影响的临床研究。

妊娠：

动物研究没有显示任何致畸变或胎儿毒性作用。然而，有关那屈肝素钙在妊娠妇女中可透过胎盘屏障仅有有限的临床资料。因此，不建议在妊娠期间使用本品，除非治疗益处超过可能的风险。

哺乳：

有关那屈肝素钙在乳液中的分泌仅有有限的信息。因此，不建议在母乳喂养期间使用那屈肝素钙。

【儿童用药】

无特殊资料

【老年用药】

参见【用法用量】

【药物相互作用】

不建议同以下药物联合使用：

解热镇痛剂量的乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药、右旋糖酐40、噻氯匹定。与下列药物联用要特别注意：皮质类固醇、抗血小板剂量的乙酰水杨酸。（详见完整说明书）

【药物过量】

症状和体征

出血是皮下或静脉内药物过量的主要临床体征。应该测定血小板计数和其它凝血参数。轻微的出血很少需要特殊的治疗，减量或延迟给药就足够了。

治疗

只是情况严重的患者应考虑使用硫酸鱼精蛋白。它主要中和那屈肝素钙的抗凝作用，但仍保留某些抗Xa活性。

0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Xa活性的那屈肝素钙。所需注射鱼精蛋白的用量应考虑到注射肝素后经过的时间，鱼精蛋白适当减量可能是合适的。

【药理毒理】

那屈肝素钙是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。

它具有很高的抗凝血因子Xa（97IU/ml）活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30IU/ml）。这二种活性比值是3.2。

针对不同适应症的推荐剂量，那屈肝素钙不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。

【药代动力学】

药代动力学参数的研究是根据血浆中抗凝血因子Xa活性的改变来进行的。

生物利用度

皮下注射后，那屈肝素钙很快吸收并且可以达到近100%吸收。在使用后约3小时达到血浆峰值。

分布

那屈肝素钙中抗凝血因子Xa活性的半衰期较普通肝素长，大约为3.5小时。而抗凝血因子Ⅱa的活性同抗凝血因子Xa相比，在血浆中消失的很快。

清除

主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。

【贮藏】

避光、密闭，阴凉处（不超过20℃）保存。

【包装】

预灌封注射器，1支/盒或2支/盒

【有效期】

24个月

【执行标准】

YBH00482016

【批准文号】

国药准字H20163096

【生产企业】

企业名字：河北常山生化药业股份有限公司

地    址：河北省石家庄市正定新区银川大街北首

邮政编码：050800

电话号码：0311-89190168

传真号码：0311-89190118

网    址：www.heparin.cn