关于普外科两例输液反应的调查报告

【发生科室】普外科

【调查科室】药剂科、感控科

【调查时间】2017年8月12日15:00、2017年8月15日9:00

【事件描述】

① 【患者甲】因腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便12h于8月9日入住我院普外科**床，住院号：20173****，经查体与相关辅助检查，初步诊断为“粘连性肠梗阻”，入院后补充能量，于8月10日10:37输注5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml，静滴时突发寒战、发热，T：38.0℃，立即通知医生查看，停用氯化钾组液体，更换液体和输液器，予异丙嗪25mg肌注，同时抽血培养，半小时后症状缓解。

② 【患者乙】因”发现右颈部包块1月余”，于8月9日入院我院普外科**床，住院号：20173****，经查体与相关辅助检查，初步诊断为“右侧甲状腺瘤”，于8月11日15:30在全麻下行右侧甲状腺全切术+右侧喉返神经探查术，于术后次日8月12日10:50左右，在输注5%葡萄糖500ml+脂溶性维生素10.25mg时突发寒颤、发热，T：39.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：162/90mmHg，（起初考虑甲状腺危象），立即停用脂溶性维生素组液，更换液体和输液器，予异丙嗪25mg肌注，氨基比林2ml肌注，葡萄糖酸钙、地塞米松静滴后症状好转。

【查证】

经与医、护、患交流及查阅病历了解到：

① 患者甲与患者乙为同一病房患者（此病房仅此两人），所输液体均为现配现用，配液、输液操作规范，输液速度适中，操作环境符合要求，病房消毒到位、通风良好，不同患者近期所用药品均未更换厂家与产品批号，其它患者使用相同药物未出现此类反应。

② 【患者甲】在8月9日输注过5%葡萄糖500ml+间苯三酚注80mg、5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml，其间发生过畏冷，症状较轻，予异丙嗪25mg肌注后缓解，8月10日在输注5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml前还输注过5%葡萄糖500ml+间苯三酚注、5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml+维生素C注2.0g。

③ 【患者乙】术前（上午10:28）输注过5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml，无不良反应，术后半小时出现轻微畏冷，1小时后缓解。

手术后输注过5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml+维生素C注、5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml、5%葡萄糖500ml+维生素K1注20mg，无不良反应。

在发生发应当天（8月12日），输注5%葡萄糖500ml+脂溶性维生素10.25mg前还输注过5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml+维生素C注2.0g。

之后对患者乙单纯输注5%葡萄糖500ml，未发生不良反应。

【相关药品信息】

药品名称	规格	厂家	批准文号	批号
葡萄糖注（可立袋）	5% 500ml	湖南科伦	H43020476	D17052004
氯化钾注射液（塑）	10% 1g×10ml	中国大冢制药	H20053710	7D71K2
脂溶性维生素	10.25mg	华北制药	H20060574	FCMA161202
维生素K1注	10mg 10×1ml	国药容生制药	H20043401	1702307
维生素C注	0.5g 10×2ml	湖北华中制药	H42022285	20170304
间苯三酚注	40mg	湖北午时	H20060385	17060603

【分析】

① 在发生输液反应前邻近时间内还输注过其它液体，若为药品引起，也不一定是该组液体。

② 查阅了5% 葡萄糖、间苯三酚注、10% 氯化钾注、维生素C注、维生素K1注的说明书，其不良反应中无寒颤、发热。

③ 以上各组液体药品间无配伍禁忌，其中共有药品为5% 葡萄糖，两名患者邻近时间均输注的药品有氯化钾、维生素C，通过检索，未发现相关报道。

④ 是否可能与药液温度较低、输液量大（两至三组500ml的糖水）或患者体质有关？其它患者使用相同药物未出现此类反应，是否为院感等其它原因

【结论与建议】

有可能为药品不良反应引起，但无法确定；我院感控科调查后认为不排除少量定植菌进入血液循环后被自身免疫系统清除或被所应用的抗菌药物抑制、杀灭，而引起一过性反应。

建议密切观察相关药品输注时的反应，若再次发生请临床立即报告。

 

平江县第一人民医院药剂科

2017年8月15日