神经肌肉病及其用药

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1.7.1低钾型周期性麻痹及其药物治疗

低钾型周期性瘫痪为周期性瘫痪中最常见的类型,以发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。

发作轻时不需治疗。

全身性肌力减弱时口服补充钾盐,常用氯化钾一日2~10g,先用10%氯化钾溶液40~50ml顿服,24小时内再分次口服10%氯化钾溶液30~60ml,维持直到完全恢复。

严重病例或不适口服者,用10%氯化钾注射液30~40ml溶于氯化钠注射液1000~1500ml中静脉滴注,并观察肌力及心电图变化,每小时氯化钾的输入量不得超过1g。由于等渗盐溶液仍可降低血钾水平,因此,推荐应用5%甘露醇注射液稀释。输钾要控制速度及输入总量,一日应监测血钾浓度作。

1.7.2重症肌无力的药物治疗

重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳,通常在活动后症状加重,经休息和胆碱酯酶抑制药治疗后症状减轻。主要治疗方案为:

如为手术适应证可考虑胸腺摘除,若术后病情明显恶化,则考虑辅以血浆置换、糖皮质激素,甚至胆碱酶抑制剂治疗。

非手术治疗应先用血浆置换、糖皮质激素,渐过度到单用糖皮质激素。待病情好转且稳定2个月后行胸腺摘除,术后维持原剂量2个月,再酌情渐减量,于2~4年内缓慢减量乃至停用糖皮质激素。还包括免疫球蛋白和新斯的明等药物治疗。

在糖皮质激素减量过程中,可适量加用硫唑嘌呤、环孢素等其他免疫抑制药,以减少和减轻“反跳现象”。不能耐受糖皮质激素治疗,可考虑使用环磷酰胺。

糖皮质激素:可抑制自身免疫反应,适用于各种类型重症肌无力。它通过抑制乙酰胆碱受体抗体的生成,增加突触前膜乙酰胆碱的释放量及促使运动终板再生和修复。

冲击疗法:甲泼尼龙1000mg静脉滴注,一日1次,连续3~5天,随后地塞米松10~20mg静脉滴注,一日1次,连续7~10天。若吞咽功能改善或病情稳定,停用地塞米松,改为泼尼松80~100mg每晨顿服。当症状基本消失后,每周减2次,一次减10mg,减至一日60mg,然后每周减1次,一次减5mg;减至一日40mg时,开始减隔日量,每周减5mg,即周(1)(3)(5)日服40 mg,周(2)(4)(6)服35mg;下一周的隔日量为30mg,以此类推,直至隔日量减为0。以后隔日晨顿服泼尼松40mg,维持一年以上。若病情无反复,每月减5mg,直至完全停药或隔日5~15 mg长期维持。若中途病情波动,则需随时调整剂量。经过该疗法治疗,大多数患者有好转,对高龄、胸腺瘤者疗效较好,疗效与病程无关。应当用足量60天才能宣告无效。同时配合血浆置换,可避免肌无力加重。早期加重与其后的疗效无关。

一开始就口服泼尼松一日60~80 mg,大约2周后症状逐渐缓解,常于数月后疗效达高峰,然后逐渐减量。

人免疫球蛋白:大剂量静脉注射免疫球蛋白。外源性IgG可使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应。一般应用大剂量免疫球蛋白一日0.4g/kg,连续5日为1疗程。

硫唑嘌呤:免疫抑制剂适用于有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用糖皮质激素,或不能耐受糖皮质激素,而对糖皮质激素疗效不佳者。

新斯的明(其他见第17章-麻醉用药):是人工合成、化学结构与毒扁豆碱相似的化合物,对肢体无力效果较好。甲硫酸新斯的明溶液稳定性好,供注射用,一般用0.5mg。口服常用溴新斯的明15mg,口服后大部分于肠内破坏,故口服有效剂量为注射剂量者的30倍。口服约15分钟起效,30~60分钟作用达高峰,持续约2~6小时,其后迅速消失。故日剂量及用药间隔时间需因人而异。从一次45mg,一日3次(一天135mg),到每2小时1次(一日剂量一般不超过180mg)。一般在进餐或作特殊体力劳动前15~30分钟可口服15mg。

吡斯的明:为胆碱酯酶抑制药。起效温和、平稳、作用时间较长(2~8小时)和逐渐减效等特点,故一般给药间隔时间为6~8小时。对延髓支配的肌肉无力效果较好。病情严重者可酌情加量。病情一旦控制,作用可维持过夜。对某些病例可与溴新斯的明合用,一般白天和晚上用吡啶斯的明而早晨用溴新斯的明。

1.7.3多发性肌炎的药物治疗

多发性肌炎是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病,临床上以急性或亚急性起病、对称性四肢近端和颈肌及咽肌无力、肌肉压痛、血清肌酶增高和骨骼肌坏死及淋巴细胞浸润为特征,同时伴有红细胞沉降率增快及肌电图呈肌源性损害,应用糖皮质激素治疗效果较好。

糖皮质激素

常用泼尼松,按体重一日1mg/kg,分3次口服,也可一日晨顿服或隔日双倍剂量服用。病情好转稳定后可逐渐减量,每2~3周减5mg,直至剂量减至一日20mg,或改为隔日40mg。疗程6~12月或更长,服用维持量一日7.5~20mg,直至完全停药,应维持治疗1~2年,过早停用可引起复发,复发后治疗更加困难。急性或危重病例可用大剂量甲泼尼龙冲击疗法,以甲泼尼龙500~1000mg,2小时内静脉滴注,一日1次,连续3~5日,可提高治疗成功率;也可在口服泼尼松起效前临时应用。要取得最佳疗效用药须足量,初始治疗剂量要大,减量不宜过快,可根据肌力改善及血清肌酸激酶变化调整药量,治疗有效时肌酸激酶先降低,然后肌力改善,无效者肌酸激酶继续升高。

硫唑嘌呤:激素治疗无效或不能耐受的患者可用硫唑嘌呤,无糖皮质激素不良反应,适用于需长期应用免疫抑制剂的患者。

人免疫球蛋白:大剂量静脉注射人免疫球蛋白急性期应用效果较好。一般应用人免疫球蛋白一日0.4g/kg,连续5天为一疗程,一月1次,根据病情可连续数月,4个月为一疗程。可减少免疫抑制药的用量。


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