平江县第一人民医院
2015年11月份抗菌药物使用病历医嘱及处方点评、公示
一、2015年11月份全院抗菌药物DDD值为21.05，使用率为43%，抽取了神外科、骨外科、神内科、中医科每位管床医师5份病历，共计104份，经抗菌药物管理工作组讨论，其中存在抗菌药物不合理应用医嘱的病历共计9份。
神外科:
胡建海2/5 林 林0/5 肖 辉0/5 胡 宇0/5
刘舒畅0/4 刘兵波0/4
骨外科：
龙志强1/5 李主梅1/1 陈 磊0/5 林宗海0/5
黄亮亮0/5 童 彬0/2 何柏云0/2 吴 鹏0/1
李 敏0/1
神内科：
曾 翔1/5 蒋萼龙1/5 李 丽1/5 李 伟0/5
严 雷0/4
中医内科：
邓均荣2/5 李伟东0/5 彭金阳0/5 林 洪0/5
邓仲清0/5
1.胡建海 201511285²（201536573），男，23岁。10.16-11.2开颅术后颅骨缺损。10.17，BR（-）。10.19,10:00-13:10，行颅骨修补术，术前30min，哌拉西林舒巴坦钠注 3.0 ivgtt q8h。10.19 13:43-10.26 9:03 （10.21 伤口引流通畅，10.22头部伤口辅料干燥，切口无感染渗液）。10.30 部分拆线。
点评：抗生素选用欠合理，无需使用酶抑制剂，选用一、二代头孢即可。
2.胡建海 201527585（201541077），男，62岁。11.7-11.16，左侧自发性气胸（压缩60%）。11.9，N% 78.9%。11.14，CT：支气管疾患并肺气肿，左侧液气胸引流术后好转，双肺尖少许结合灶，双肺多发小结节灶。用哌拉西林舒巴坦钠注 3.0 ivgtt q8h。11.7 9:00-11.16 9:15，（11.7行胸腔闭式引流）15日拔管。
点评：抗生素使用剂量过大。
3.龙志强 201527911（201533574），男，46岁。9.1-11.20，腰1椎体爆裂性骨折并截瘫术后，双肺挫伤，泌尿系感染（9.4）。9.1，BR：WBC 12.32×10^9/L，N 9.42，N% 76.4%。9.11，BR：N% 78%，ESR 110 mm/h，CRP 101.2 mg/L。11.15 BR（-）。9.5 尿培养（-），9.13 尿培养（-），9.7、9.10、11.3 尿检出大肠埃希菌对头孢西丁；哌拉西林/他唑巴坦；亚胺培南；美罗培南；阿米卡星敏感。对头孢呋辛；头孢吡肟等耐药。9.10尿检出肺炎克雷伯菌肺炎亚种，同上。11.17 同上，但对头孢西丁亦耐药。9.25 粪便培养（-）。10.27，尿液检出产气肠杆菌对哌拉西林/他唑巴坦；亚胺培南；美罗培南；阿米卡星敏感。9.7，T 40℃；9.8，T 40℃；9.9，T 38.6℃；9.10，T 38.6℃；9.11 T 38.1℃。头孢西丁1.0g ivgtt q8h，9.8 9:09-9.14 8:23，头孢哌酮舒巴坦钠注 3.0g ivgtt q12h，9.9 7:45-9.14 8:23，9.9，患者合并发烧，治疗家用头孢类，根据药敏使用头哌。奥美拉唑 40mg ivgtt qd 9.1 10:45-9.8 9:19，9.8 9:15-9.15 9:20
点评：头孢西丁联用头孢派酮/舒巴坦无必要
4.李主梅：201521981 ²（201536508），男，43岁。9.28-11.9，右膝关节感染，2型糖尿病。9.29，WBC 10.62，N 7.57， N% 71.2%。10.2，ESR 103.5，10.9，BR（-），CRP 62.8，ESR 122.9。10.18，BR(-), CRP 7.1，ESR 35.8，10.29, BR(-),ESR 17.5。9.28-10.2，关节液培养（-）。9.30-10.3,10.5-10.8，关节液培养（-）。左氧氟沙星注 0.2g ivgtt tid，9.28 17:49-10.14 8:59。10.15，患肢症状较前有继续减轻，可停左氧氟沙星注，继续口服利福平消炎治疗。9.28 利福平 0.15×100s×1瓶，3片 po qd 。
点评：左氧氟沙星注用法不当。
5.曾翔：201526697（201538835），女，82岁。10.19-11.2，脑梗塞，左膝关节退行性病变，关节腔积液（培养（-））。10.20，BR(-)。10.22，左膝关节穿刺液常规检查：WBC 3+。左氧氟沙星注，0.2g ivgtt bid，10.23 9:09-10.30 9:17。（11.2左侧肢体已能正常活动）
点评：用药指征不强。
6.蒋萼龙：201527561（201541323），女，53岁。11.9-11.15，肺部感染，子宫切除术后，慢性支气管炎。11.9，N% 78.1%。11.12-11.5，痰培养检出大肠埃希菌对阿莫西林棒酸；哌拉西林；头孢西丁；头孢他啶；头孢吡肟；头孢呋辛；亚胺培南；美罗培南敏感。体查：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量干湿性啰音。（无青霉素、头孢过敏史）。哌拉西林舒巴坦钠注 3.0g ivgtt q8h，11.9 11:39-11.9 15:32；阿奇霉素粉针剂 0.5 ivgtt qd，11.9 15:16-11.15 8:42。
点评：选用阿奇霉素注欠合理。
7.李丽：201526988（201539353），男，91岁。10.23-11.8，脑出血，肺部感染，脑外伤后，脑梗塞。10.31，WBC 26.9×10^9/L,N 25.35×10^9/L，N% 94.1%。10.23，CRP 27.7mg/L，10.31,CRP 142.15mg/L，ESR 21.1mmol/L，11.4，CT：慢性支气管疾患，肺间质性病变并肺部感染。头孢哌酮舒巴坦钠注 3.0 ivgtt q8h 10.23 9:49-10.26 9:16，10.31 9:11-11.8 9:41，(10.23-10.26,预防感染；急诊：WBC 18.92×10^9/L，N% 91.4%)
点评：10.26号抗生素停用不合理。
8.邓均荣 2015111484（201541118），男，62岁。11.7-11.24，原发性支气管肺癌，双肺感染，慢支，胆囊结石。11.9，WBC 23.3，N21.53，N% 92.4%。11.16，WBC 19.56，N14.56，N% 74.9%。11.9-11.14，血培养（-）。哌拉西林舒巴坦注 3.0 ivgtt q8h 11.7 11:06-11.24，11.15，偶有咳嗽，无咳痰，11.18 间歇咳少量血丝，双下肺无啰音。
点评：抗生素使用疗程过长。
9.邓均荣 2015067307（201540940）女，61岁。11.6-11.24，宫颈癌放疗后，吗啡成瘾症，胆囊结石并胆囊炎。11.6，BR（-）；彩超：胆囊多发结石并胆囊炎。哌拉西林舒巴坦注 3.0g ivgtt q8h，11.6 8:56-11.12 9:14。哌拉西林舒巴坦注 3.0g ivgtt q12h，11.12 8:46-11.22 00:25。11.18，上腹部隐痛间歇发作，提示胆囊结石并胆囊炎尚未完全控制，建议继续予以抗感染。
点评：抗生素使用疗程过长。
二、质子泵抑制剂使用病历点评(暂只作点评，不作罚款)
湖南省卫计委要求从2015年10月份开始上报质子泵抑制剂使用情况，包括:
住院患者质子泵抑制剂总使用率、住院患者质子泵抑制剂注射剂使用率、住院患者质子泵抑制剂总使用量、住院患者质子泵抑制剂注射剂使用量、、质子泵抑制剂总使用强度、质子泵抑制剂注射剂使用强度。
请各科室注意合理用药，医院相关管理规定会相继出台。
质子泵抑制剂注射剂适应症:消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法:十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。质子泵抑制剂也用于预防误吸。如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。
应激性溃疡预防指征:根据ASHP SUP指南,具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施:(1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分≤10；(3)烧伤面积>35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16); (6)肾功能不全, 肝功能衰竭；(7)脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施:败血症，ICU住院时间>1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于氢化可的松250 mg/d 以上或强的松62.5mg以上)。
长期不合理地应用质子泵抑制剂与众多风险相关:(1)影响药物吸收，如地高辛、硝苯地平、阿司匹林等；(2)长期应用与艰难梭状芽孢杆菌相关性腹泻、社区获得性肺炎及髋关节骨折相关；(3)胃肠道息肉发生率上升。
11月份质子泵抑制剂使用情况
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质子泵抑制剂使用率排名前五 |
质子泵抑制剂使用强度排名前五 |
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①消化内科 85.57% ②中医科 76.58% ③心内科 71.12% ④五官科 70.37% ⑤泌外科 70.16% |
①消化内科 402 ②泌外科 261 ③肝胆外科 241 ④普外科 193.8 ⑤中医科 152.1 |
1、彭金阳：201218364（201538565），男，79岁。10.16-11.08，直肠癌根治术后，慢性支气管炎，肺气肿，右侧气胸，进食睡眠大小便正常。10.16 14:13-11.8，予以奥美拉唑 40mg ivgtt bid。
点评：奥美拉唑使用指征不强。
2、林林：201526486(201538920),男，74岁。10.19-11.3，双侧额颞顶部亚急性硬膜外血肿。10.22 15:21-11.3，予以奥美拉唑注 40 ivgtt bid。（10.24 停禁食）
点评：奥美拉唑使用时间过长。
三、抽取了2015年11月16日-11月22日门诊处方共计4503张，其中抗菌药物使用不合理6张。
翁定武3张 欧进良2张 张 武1张
1. 翁定武 慢性胃炎 头孢克肟分散片 1盒
选药欠合理
2. 张 武 头部外伤 头孢米诺注 2g bid*4天
选药欠合理。
四、处罚
1、按照抗菌药物管理规定，每份不合理用药病历扣除50元。
神外科:
胡建海100元
骨外科：
龙志强50元 李主梅50元
神内科：
曾 翔50元 蒋萼龙50元 李 丽50元
中医内科：
邓均荣100元
2、按照抗菌药物管理规定，每张不合理用药处方扣除10元，不合格麻醉处方将加倍罚款。
翁定武30元 欧进良20元 张 武10元
3、对本月抽查的抗生素使用病历中使用了质子泵抑制剂的病历医嘱进行了点评 ，此次只作点评，不作处罚。
抗菌药物管理工作组
2015年1月
